Макулярный отек

Определение и суть макулярного отека

Макулярный отек сетчатки – это синдром, который характеризуется скоплением жидкости (отеком) в центральной части сетчатки глаза, называемой макулой, что приводит к нарушению центрального зрения. Макула, несмотря на свой небольшой диаметр (примерно 5 мм), является наиболее важной частью сетчатки, так как в ней сосредоточены светочувствительные клетки – фоторецепторы, формирующие центральное предметное зрение. Скопление жидкости именно в этой центральной зоне и получило название отек макулы.

Почему развивается отек макулы?

Макулярный отек сетчатки не является самостоятельным заболеванием (нозологией), а классифицируется как симптом, возникающий на фоне других глазных или общих патологий.

Диабетический макулярный отек

Глазные заболевания, вызывающие отек:

• Тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей.
• Диабетическая ретинопатия, как глазное осложнение сахарного диабета.
• Последствия офтальмологических операций, в частности, после осложненного удаления катаракты.
• Воспаления сосудистой оболочки глаза (увеиты).
• Посттравматические изменения, возникшие вследствие тупой травмы или ранения органа зрения.
• Отслойка сетчатки.
• Доброкачественные и злокачественные внутриглазные новообразования.
• Глаукома.
• Воздействие токсических веществ.

Неофтальмологические заболевания, при которых может возникать отек:

• Инфекционные болезни (туберкулез, токсоплазмоз, ВИЧ).
• Ревматизм, атеросклероз.
• Артериальная гипертензия, патология почек.
• Заболевания головного мозга (травмы головы, менингит).
• Болезни крови, аллергические реакции.

Механизмы развития отека макулы

Механизмы образования отека макулы различаются в зависимости от его основной причины.

Тракционный макулярный отек сетчатки

1. Диабетический макулярный отек

• Развивается вследствие поражения сосудов сетчатки, что приводит к изменению проницаемости капилляров.
• Это вызывает пропотевание и застой жидкости в макулярной области.

2. Отек при окклюзии центральной вены сетчатки

• При окклюзии центральной вены сетчатки кистозный макулярный отек развивается из-за нарушения венозного оттока.
• Жидкость проникает в околососудистую область и накапливается в центральной зоне сетчатки.

3. Тракционный макулярный отек сетчатки

• При воспалительных или посттравматических поражениях сетчатки возникают витреоретинальные сращения (соединительнотканные мембраны, связывающие стекловидное тело с сетчаткой).
• Стекловидное тело оказывает тракционное (тянущее) воздействие на сетчатку, вызывая отек макулы, а иногда разрыв или отслоение сетчатки.

4. Послеоперационный отек макулы (синдром Ирвина-Гасса)

• Его механизм до конца не изучен, но, вероятнее всего, он также вызван формированием витреомакулярных тракций.
• Макулярный отек чаще всего возникает после удаления катаракты.
• По статистике, операция экстракапсулярной экстракции осложняется отеком чаще (в 6,7% случаев) по сравнению с факоэмульсификацией.

Симптомы макулярного отека сетчатки глаза

Клиническая картина обусловлена накоплением жидкости в слоях макулы, что вызывает следующие зрительные нарушения:

• Нечеткое, смазанное изображение, локализованное преимущественно в центральной зрительной области.
• Эффект визуальной деформации прямых линий (метаморфопсии). [Добавить фото: Сетка Амслера с искаженными линиями]
• Изображение в некоторых случаях может приобретать розоватый цвет.
• Повышенная фоточувствительность, болезненное восприятие яркого света, вплоть до развития фотофобии.
• В ряде случаев наблюдается циркадность ухудшения остроты зрения (цикличность, зависящая от времени суток).

Симптомы отека макулы

При неосложненном течении отек макулы чаще всего не приводит к абсолютной потере зрения, но восстановление происходит медленно – от двух месяцев до года. Хронический отек макулы, сохраняющийся более 6 месяцев, характеризуется необратимым повреждением зрительных рецепторов, их замещением фиброзной тканью и стойким, необратимым снижением центрального зрения. Это подтверждает актуальность ранней постановки диагноза и необходимость полноценного лечения.

Классификация отека макулы

В зависимости от причины, патогенеза и клинических проявлений выделяют следующие виды макулярного отека:

Диабетический макулярный отек (ДМО)

• Формируется в результате осложненного течения сахарного диабета и развития диабетической ретинопатии.
• Механизм: Поражение мелких сосудов сетчатки, выработка эндотелиальных факторов роста, нарушение проницаемости капилляров, и пропотевание плазмы из сосудистого русла в сетчатку. Стойкая гипергликемия вызывает поражение мембраны капилляров и высвобождение свободных радикалов, что может привести к гибели фоторецепторов.
• Формы ДМО:
  • Фокальный: Отек не распространяется на макулярную зону и занимает площадь менее двух диаметров диска зрительного нерва (ДЗН). В его основе лежит развитие микроаневризм сосудов сетчатки.
  • Диффузный: Занимает более двух диаметров ДЗН и захватывает центральную область сетчатки. Имеет более неблагоприятное течение, вызывает дегенеративные процессы с последующим развитием дистрофии сетчатки и значительными нарушениями зрения. При диффузном ДМО поражается вся капиллярная сеть: происходит расширение и истончение капилляров с нарушением проницаемости.

• Степень отека зависит от давности диабета, степени коррекции гликемии, типа диабета и сопутствующих заболеваний (тяжелая гипертензия, дислипопротеинемия, гипоальбуминемия).

Кистозный макулярный отек (КМО)

• Представляет собой формирование в сетчатке микрополостей (микрокист), заполненных жидкостью.
• Объединяет отеки, вызванные различными заболеваниями, но имеющие общий механизм: накопление транссудата из-за нарушения целостности гематоофтальмического барьера.
• Патогенез: Нарушается соотношение осмотического давления в сетчатке и сосудистой оболочке, что в сочетании с витреоретинальными тракциями провоцирует выработку воспалительных факторов (фактор роста эндотелия и фактор роста тромбоцитов) и избыточное образование жидкости.

Кистозный макулярный отек

• Кратковременный КМО имеет высокую вероятность последующего восстановления и считается относительно безопасным.
• Длительное течение КМО несет риск слияния кист в крупные образования, что может привести к ламеллярному разрыву в центральной ямке сетчатки и необратимым нарушениям.

Отек макулы при влажной дистрофии сетчатки (ВМД)

• Связан с возрастными изменениями и возникает у людей старше 40 лет при развитии возрастной макулярной дегенерации. «Влажная» (экссудативная) форма ВМД составляет около 10-20% от всех случаев.
• Патогенез: Формирование новых сосудов, которые, врастая под сетчатку, создают субретинальную неоваскулярную мембрану.
• Через эту мембрану жидкость начинает пропотевать в макулярную область, вызывая отек.
• Это может привести к локальной отслойке сетчатки, субретинальному кровоизлиянию, гибели фоторецепторов и безвозвратному снижению зрения, вплоть до слепоты.
• При раннем выявлении развития субретинальной неоваскулярной мембраны и своевременном лечении можно добиться стойкой ремиссии и восстановить зрение.

Макулярный отек глаза при влажной форме макулодистрофии

Диагностика макулярного отека

Своевременное выявление заболевания на ранних стадиях помогает не только сохранить, но и восстановить зрение, поскольку отек макулы является серьезной патологией.

Основные диагностические методы:

1. Офтальмоскопия (Осмотр глазного дна): Позволяет выявить выраженный отек сетчатки по характерной картине глазного дна. Небольшой локальный отек не всегда визуально определяется, но его можно заподозрить по комплексу косвенных признаков. [Добавить фото: Изображение глазного дна с выраженным макулярным отеком]
2. Тест Амслера: Используется для выявления скотом и метаморфопсий.
3. Оптическая когерентная томография (ОКТ): Признана «золотым диагностическим стандартом». Позволяет оценить структурные изменения сетчатки, а также ее толщину и объем.
4. Гейдельбергская ретинальная томография (HRT): Верифицирует отек макулярной области и измеряет толщину сетчатой оболочки в центральных отделах.
5. Флюоресцентная ангиография (ФАГ) глазного дна: Позволяет выявить участки ишемии сетчатки и сосудистые нарушения, особенно при окклюзии центральной вены. [Добавить фото: Флюоресцентная ангиография с участками просачивания]

Диагностический алгоритм определяется врачом индивидуально для каждого пациента и зависит от типа макулярного отека и сопутствующих заболеваний.

Лечение макулярного отека

Выбор метода лечения зависит от вида отека, его причин и давности. Выделяют три основных варианта лечения: консервативное (медикаментозное), лазерное и хирургическое.

1. Лазерное лечение

• При ДМО: Самый действенный способ. Лазерная коагуляция измененных сосудов и централизация кровотока купируют отек и предотвращают дальнейшее развитие заболевания.
• При КМО: Может применяться лазерная коагуляция сетчатки для оптимизации кровообращения в центральной области.

Лазерное лечение макулярного отека и Интравитреальное введение anti-VEGF

2. Медикаментозное лечение (Интравитреальное введение)

• При ДМО: Включает интравитреальное введение лекарственных препаратов (Кеналог). При пролиферативной диабетической ретинопатии интравитреально вводится anti-VEGF (ингибитор эндотелиального фактора роста) для улучшения состояния сосудов сетчатки.
• При КМО: Применяются системные и местные нестероидные противовоспалительные препараты , а также интравитреально вводятся пролонгированные глюкокортикостероиды (Озурдекс) и ингибиторы эндотелиальных факторов роста.
• При влажной ВМД: Основное лечение отека сводится к интравитреальным инъекциям ингибиторов эндотелиального фактора роста (anti-VEGF, например, Авастин, Афлиберцепт), что приводит к обратному развитию новообразованных сосудов, восстановлению капиллярной сети и нормализации кровообращения.

Эйлеа (Афлиберцепт) и Луцентис (Ранибизумаб)

3. Хирургическое лечение (Витрэктомия)

• Является наиболее высокотехнологичным и эффективным методом, применяемым при нерезультативности других способов.
• При ДМО и КМО: Выполняется операция витрэктомии. В ходе операции производится иссечение стекловидного тела и удаление эпиретинальных мембран, которые оказывают тракционное воздействие на сетчатку и поддерживают отек. В Клинике им. Святослава Федорова витрэктомия выполняется в малоинвазивном формате 25-27G (диаметр инструмента менее 0,5 мм), что позволяет проводить ее под местным обезболиванием без госпитализации.
• При влажной ВМД: Хирургическое лечение сопровождается удалением субретинально расположенных новообразованных сосудов, формирующих субретинальную неоваскулярную мембрану, которая является причиной макулярного отека.

Прогноз зрительных функций

Своевременно проведенное лечение макулярного отека существенно оптимизирует его результаты и значимо влияет на прогноз заболевания. Прогноз зависит от этиологии, давности заболевания, наличия сопутствующей патологии, степени выраженности отека и наличия осложнений.

• Самый благоприятный прогноз отмечается при послеоперационном отеке макулярной области с полным купированием отека и восстановлением зрения за несколько месяцев.
• Неблагоприятный прогноз возможен при осложненных формах отека, когда формируются дистрофические изменения, разрывы сетчатки или происходит гибель фоторецепторов. Такие патологические процессы могут привести к необратимому нарушению зрительной функции вплоть до полной слепоты.

Задача пациента – следить за своим здоровьем и зрением и вовремя обратиться к специалисту при появлении тревожных симптомов. Клиника им. Святослава Федорова оснащена новейшей аппаратурой для качественной диагностики и высокотехнологичного лечения.