Диабетическая ретинопатия: лечение, стадии и профилактика поражения сетчатки

Определение болезни и причины

Диабетическая ретинопатия (Diabetic retinopathy) — одно из наиболее тяжёлых осложнений сахарного диабета 1 и 2 типа, связанное с поражением сосудов сетчатки глаза. Это состояние является одной из частых причин снижения зрения и слепоты у пациентов с диабетом.

У больных диабетом 1 типа ретинопатия развивается, как правило, в более молодом возрасте, тогда как при диабете 2 типа — спустя годы после постановки диагноза. В среднем ретинопатия появляется через 3–5 лет от начала болезни.
Согласно данным Сент-Винсентской декларации (1992 г.), ретинопатия отмечается у 90 % пациентов с диабетом 1 типа и почти у 39 % больных диабетом 2 типа.

Сегодня диабет признан одной из самых распространённых патологий в мире: им страдает около 5 % населения Земли. В России число больных превышает 8 миллионов, и ежегодно увеличивается на 5–7 %.

Основные факторы риска развития ретинопатии:

повышенный уровень глюкозы (гипергликемия);
артериальная гипертензия;
хроническая почечная недостаточность;
ожирение;
молодой возраст;
беременность;
наследственная предрасположенность;
курение и другие вредные привычки.

Наиболее сильное влияние на развитие ретинопатии оказывает длительность заболевания:

до 5 лет — 9–17 % случаев;
5–10 лет — 44–80 %;
свыше 15 лет — до 99 % случаев.

Беременность сама по себе не вызывает ретинопатию, так как гестационный диабет длится недолго. Но если болезнь была диагностирована до зачатия, беременность может усугубить её течение.

⚠ При появлении любых нарушений зрения необходимо обратиться к врачу. Самолечение опасно!

Симптомы диабетической ретинопатии

На ранних этапах заболевание не вызывает заметных симптомов и развивается постепенно. Первые признаки — снижение чёткости зрения и трудности при чтении, письме, работе с мелкими объектами. При кровоизлияниях могут появляться плавающие чёрные или серые пятна, «паутина», пелена перед глазами. Эти проявления связаны с поражением сосудов сетчатки.

Когда кровь рассасывается, пятна исчезают, но при колебаниях уровня сахара или давления симптомы могут возвращаться. Поэтому важно регулярно контролировать эти показатели и посещать офтальмолога.

Патогенез заболевания

При диабете из-за дефицита или невосприимчивости тканей к инсулину нарушается обмен веществ. Это особенно влияет на эндотелий — внутренний слой сосудов, который регулирует проницаемость, свёртывание крови и рост новых сосудов.

Длительная гипергликемия вызывает глюкозотоксичность, приводящую к разрушению клеток сосудов (перицитов). В результате сосуды становятся хрупкими, их стенки утончаются и пропускают жидкость, образуя микроаневризмы и зоны ишемии.

Изменения на сетчатке глаза при диабетической ретинопатии

Главные механизмы развития ретинопатии:

Повышенная проницаемость сосудов сетчатки — приводит к отёкам и кровоизлияниям.
Закупорка сосудов — вызывает ишемию и рост новых, патологических сосудов.

Классификация и стадии

По классификации E. Kohner и M. Porta различают три стадии ретинопатии:

Непролиферативная (фоновая) — отмечается закупорка и повышенная проницаемость сосудов, образование микроаневризм и мелких кровоизлияний. Обычно зрение остаётся в норме.

Препролиферативная — появляются крупные кровоизлияния, гемофтальм, макулопатия и участки ишемии. Болезнь быстро прогрессирует.

Пролиферативная — формируются новые сосуды и фиброзные ткани, возникают обширные кровоизлияния и спайки, возможно отслоение сетчатки.

Кроме того, по степени тяжести выделяют четыре уровня поражения — от изменений в одной сосудистой зоне до распространённого фиброза всего глазного дна.

Осложнения

К основным осложнениям диабетической ретинопатии относятся:

Катаракта — помутнение хрусталика, вызывающее размытое, «затуманенное» зрение.
Вторичная глаукома — повышение внутриглазного давления, сопровождающееся болью и снижением зрения.
Гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело, затрудняющее прохождение света.
Ретиношизис — расслоение сетчатки при нарушении кровоснабжения.
Отслойка сетчатки — приводит к появлению «занавески» и резкому падению зрения.
Слепота — необратимое осложнение, ведущее к инвалидности.

Эти состояния требуют постоянного наблюдения у эндокринолога и офтальмолога, а при тяжёлых формах — хирургического вмешательства.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза и офтальмологических исследований, включающих:

визометрию (оценка остроты зрения);
периметрию (оценка периферического зрения);
биомикроскопию (осмотр структур глаза);
офтальмоскопию под мидриазом;
контактная тонометрию (измерение внутриглазного давления).

Пациентам с диабетом следует проходить осмотр не реже одного раза в год, беременным — раз в триместр.

Для оценки состояния сетчатки применяются фундус-камера, УЗИ глаза, гониоскопия, а также флуоресцентная ангиография — наиболее точный метод выявления сосудистых нарушений.
Дополнительно используют оптическую когерентную томографию (ОКТ) и лазерное сканирование, которые позволяют определить степень макулярного отёка и эффективность терапии.

Лечение диабетической ретинопатии

Так как ретинопатия является следствием диабета, лечение направлено на стабилизацию основного заболевания и предотвращение осложнений. В процесс вовлечены эндокринолог, офтальмолог, терапевт и невролог.

Медикаментозная терапия включает:

препараты, регулирующие давление и обмен липидов;
ангиопротекторы и антиоксиданты, укрепляющие сосуды;
средства для улучшения микроциркуляции;
глюкокортикоиды и ингибиторы VEGF (вводятся в стекловидное тело для снижения отёка и подавления роста сосудов).

Лазерная коагуляция сетчатки применяется при прогрессировании заболевания. Существуют три метода:

Фокальная коагуляция — при макулярном отёке;
Барьерная коагуляция — на ранних стадиях болезни;
Панретинальная коагуляция — при обширных зонах ишемии.

При тяжёлых формах проводится витрэктомия — удаление стекловидного тела с фиброзными спайками, что позволяет сохранить зрение при гемофтальме и отслойке сетчатки.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от стадии ретинопатии и степени компенсации диабета. На пролиферативной стадии прогноз неблагоприятный — высок риск необратимой потери зрения.

Для сохранения зрения пациенту необходимо:

поддерживать стабильный уровень сахара и давления;
выполнять рекомендации эндокринолога;
регулярно проходить осмотр у офтальмолога;
обращаться к врачу при любых изменениях зрения.

Диабетическая ретинопатия